Счетная палата: в 2015 г. система ОМС потеряла 30,5 млрд р. из-за страховщиков

Система ОМС на «посреднической» деятельности только в 2015 г. потеряла 30,5 млрд р., которые не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют.

К такому выводу пришла Счетная палата РФ после оценки деятельности медицинских страховщиков в 2014-2015 г. и истекшем периоде 2016 г. Председатель Счетной палаты Татьяна Голикова отметила, что страховщики не выполняют фукнцию защиты прав пациентов, что подтверждается фактами сокращения на 32% числа обращений застрахованных в медицинские учреждения. В 2015 г. за консультацией по оказанию медпомощи обратились только 21 тыс. человек.

Проведенный анализ также показал, что 8 из 56 действующих СМО не имели на 1 декабря 2016 г. уставный капитал в размере 120 млн р. Эти компании не смогут в 2017 г. заключить договоры с терфондами ОМС, что может отрицательно сказаться на рынке ОМС в 11 регионах (в целом это около 9,4 млн человек). Процедура перестрахования может занять несколько месяцев.

Анализ использования целевых средств, выделяемых СМО из бюджетов терфондов, показал, что в 2015 г. не было использовано 8,5 млрд р. Из них 4,5 млрд р. было направлено в доход страховых организаций, а остальные 4 млрд р. возвращены в терфонды. По мнению Счетной палаты, данная ситуация требует дополнительного анализа со стороны ФОМС. В ходе анализа расходования целевых средств были выявлены факты, свидетельствующие о недостоверности бухгалтерской отчетности страховых медицинских организаций. Так, в нарушение приказа Минфина России данные бухгалтерской отчетности четырех компаний на конец 2014 г. не совпадали с данными на начало 2015 г. Еще 17 страховщиков, а в 2015 г. – 15 отразили выданные в конце года медорганизациям авансы, как использованные целевые средства, в то время как должны были показать их в составе неиспользованных остатков.

С 2016 г. страховые медицинские организации получают от 15 до 25% от применяемых к медорганизациям санкций за выявленные нарушения при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (ранее от 30 до 50%). Объем средств, полученных СМО в результате применения таких санкций увеличился с 4,1 млрд р. в 2014 г. до 4,45 млрд р. в 2015 г.  Всего за прошлый год было выявлено почти 3 млн нарушений качества медпомощи. В ходе анализа было установлено, что некоторые СМО проверяют одни и те же медорганизации. При этом терфонды анализ объективности наложенных санкций в должной мере не проводят, отмечает Счетная палата.

Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк). При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 г. было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд р. Больше 60% в структуре нарушений данные нарушения установлены по «МСК «Медстрах», СК «Согласие-М», СК «Альянс-Мед» и «СМК «Крыммедстрах». Что касается нарушений по доступности медпомощи, то они составляют только 0,1% выявленных нарушений. «В связи с этим можно предположить, что страховым интересны только те нарушения, которые не требуют больших усилий для выявления и приносят им наибольшую прибыль», ‒  констатировал аудитор. В результате чистая прибыль страховых организаций выросла по сравнению с 2011 г. в 2 раза, составив в 2015 г. свыше 3,5 млрд р. Кроме того, по итогам 2015 г. в 38 СМО (67,8%) выросла нераспределенная прибыль, что свидетельствует об обеспеченности СМО собственным капиталом, полученным в результате их участия в системе ОМС.

Коллегия предложила Минздраву и Федеральному фонду ОМС принять системные меры, касающиеся изменения законодательства, перехода на комбинированный подход, позволяющий терфондам самим выполнять функции страховщика. Также было предложено изменить систему контроля за участниками ОМС, перенеся акцент на защиту прав застрахованных и обеспечения им не только качества, но и доступности медпомощи.